Surat Keterangan Penghasilan Orang tua

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN SUMBERGEMPOL

DESA SAMBIJAJAR

DUSUN SADENG

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                                             : Mulyani

Usia                                                : 78 tahun

Pekerjaan *)                                   : Pensiunan

Jumlah tanggungan keluarga             : 5

Penghasilan/bulan                            : Rp. 2.000.000

               Alamat                                            : Dusun Sadeng Rt 05 Rw 01 Desa Sambijajar Kecamatan Sumbegempol Kabupaten Tulungagung

Selaku wali bagi                              :

Nama Mahasiswa                           : Mohamad Fajar Farid Amrulloh

Fakultas                                          : IPA

Jurusan/Program Studi                    : Statistika

PerguruanTinggiNegeri                    : Universitas Gajah Mada

          Alamat                                            : Dusun Sadeng Rt 05 Rw 01 Desa. Sambijajar Kecamatan Sumbegempol Kabupaten Tulungagung

Memberikan Surat keterangan ini untuk melengkapi persyaratan masuk ujian mandiri Universitas Gajah Mada.Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Tulungagung, 02 Juli 2013

Mengetahui/mengesahkan,

     Kepala Desa Sambijajar                                                     Orang tua/wali mahasiswa

  Suhardi                                                                             Mulyani